فرم اطلاعات پزشکی1400-12-02T10:27:10+03:30 نام و نام خانوادگی : *تاریخ تولد : *جنسیت : *زنمرددیگررشته تحصیلی : *تحصیلات : تلفن محل کار : *شغل : *آدرس کامل محل کار :*آدرس کامل محل زندگی : *تلفن همراه ( شبکه های اجتماعی) : *تلفن ثابت : *ایمیل : نحوه آشنایی شما با موسسه به آرام : علت آمدن به موسسه به آرام : تمایل به شرکت در کلاس های زیر را دارم : یوگا پیلاتسحرکات اصلاحییوگا خندهیوگا کودکمشاورهکارگاه روانشناسیکتاب خوانیتغذیهتجلیل فیلممشتاق هستم هر سه ماه یکبار مورد پرسش مجدد موسسه جهت ارزیابی خود قرار بگیرم: بلیخیروضعیت تاهل : مجردمتاهلمتارکههمسر فوت شده لطفا میزان سلامتی خود را با یکی از کلمات زیر توصیف نمایید :عالیخیلی خوبخوبمتوسطضعیفدر 6 ماه گذشته تحرک بدنی داشته ام :بلیخیراگر جواب بلی هست چه ورزشی : پیاده رویکوهنوردیورزش های تخصصیسبک قاعدگی :منظم(دوره بین 28 تا 35 روز)نامنظم یائسهجراحی هیسترکتومی تعداد زایمان ها : تعداد سقط جنین احتمالی :تعداد حاملگی : نوع زایمان : طبیعیسزارینتعداد فرزندان : جنسیت فرزندان : پسردختردیگرقبلا بیمارستان بستری شده ام :بلیخیرتاریخ بستری شدن : علت بستری شدن : عمل جراحی انجام داده ام :بلیخیرتاریخ جراحی :نوع عمل جراحی : از آخرین عمل جراحی من چقدر می گذرد : داروی خاصی مصرف می کنم : بلیخیرنوع دارو : تحت تاثیر کدام یک از موارد زیر هستید : فشار خون بالافشار خون پایینبیماری های گوارشیآرتروزشکستگی استخوانکشیدگی تاندونمشکلات رحمدیابت فشارچشم یا پارگی شبکه چشماختلالات هورمونیبیماری های قلبیصدمات گردندر رفتگی هاکم خونیسردرد یا میگرنسیاتیک پوکی استخوانحاملگیتنگی کانال کارپالام اسفتخپروستاتآسم یا بیماری های تنفسیدرد مزمن در ناحیه ای دارید ؟ بلهخیراگر بلی در چه ناحیه ای ؟لطفا موارد ضروری دیگری که لازم می دانید مربی شما بداند، کامل توضیح دهید :تا به حال کدام یک از ورزش های زیر را انجام داده اید : یوگا پیلاتسحرکات اصلاحییوگا می کنم چون : تا به حال مشاوره روان شناسی شده ام؟ بلیخیرشب ها به راحتی خوابم نمی برد : بلیخیردچار پشت خمیده و گردن رو به جلو هستم :بلیخیرتپش قلب دارم و دائم نگران آینده هستم :بلیخیرهنگام مطالعه دچار پرش ذهنی و عدم تمرکز می شوم : بلیخیردر صورت بلی چند بار ؟ در گذشته گیر کرده ام و نمی توانم اتفاقات گذشته را فراموش کنم :بلیخیردايم خسته هستم و احساس کسالت و افسردگی می کنم :بلیخیرباور ها و اعتقاداتم کمرنگ شده است :بلیخیراطلاعات زیر را تکمیل کنید تا در صورت بروز هر گونه مشکل تماس گرفته شود :تلفن ضروری*نام *نسبت*کلیه موارد نوشته شده در این فرم را تایید می نمایم و متعهد می شوم که کلیه موارد ممنوعیت و محدودیت پزشکی ام را با مربی در میان بگذارم.ارسالاین قسمت نباید خالی رها شود.
