درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی

در افسردگی و آسیب های روحی مزمن

افسردگی یک معزل جهانی است که حدود 5% از جمعیت جهان را  مبتلا کرده است. این مشکل فقط به کشورهای ثروتمند محدود نمی­شود بلکه در کشورهایی با درآمد بالا و متوسطِ رو به پایین نیز دیده می­شود که کمتر از 25% از این افراد به درمانهای موثر دسترسی دارند[1]. عمده ترین دلیلی که افسردگی را به بزرگترین معزل جهانی تبدیل کرده شیوع آن در جوانی و اوایل دوره بزرگسالی است و پس از این دوره احتمال عود آن زیاد است. (50%  بعد از اولین عود افسردگی و 70 الی 80 %در عودهای بعدی). معمولترین درمان افسردگی استفاده از داروهای ضد افسردگی است اما با اتمام دوره درمان خطر بروز دوره دیگری از افسردگی به سطح قبل از شروع درمان برمی­گردد[2].

افسردگی و مشکل مزمن بودن

افسردگی عمده زمانی تشخیص داده می­شود که تعدادی از علائم به صورت همزمان در فرد مشاهده شوند. این علائم معمولا ظرف دو هفته به چنان شدتی اتفاق می­افتند که باعث اختلال در عملکردهای طبیعی فرد می­شوند. این بدین معناست که در این مدت فرد هردو علامت اصلی افسردگی– خلق و خوی گرفته و احساس بی علاقگی – یا یکی از آنها را تجربه می­کند همچنین حداقل چهار مورد از علایم فرعی افسردگی مثل تغییر در الگوی خوراک، تغییرات خواب، اضطراب یا احساس عقب افتادگی، احساس گناه، مشکلات تمرکزی، خستگی، افکار مربوط به خودکشی یا خودکشی واقعی نیز اتفاق می­افتد. البته به طور متداول دوره افسردگی دو هفته طول نمی­کشد، در حالت عادی این دوره بین 6 تا 9 ماه زمان می­برد. علاوه بر این افسردگی نه تنها عود کننده است بلکه خطر عود آن با افزایش موقعیت­های ناراحت کننده برای فرد افزایش می­یابد و لازم است که در زندگی روزمره وقایع آسیب­زای کمتری برای تحریک بروز آن اتفاق بیفتد[3]. بررسی­های 15 ساله در افرادی که افسردگی آنها عود کرده است تنها چند سالی است که به نتایج قابل تحلیلی دست پیدا کرده است. جود و همکاران (2008)، در بررسی­های دراز مدتی که بر روی بیماران انستیتوی ملی بهداشت و روان (NIMH) در بخش همکاری­های آزمایشگاهی مربوط به مطالعات افسردگی (CDS) انجام دادند دریافتند که طی یک دوره 15 ساله افرادی که دارای سابقه افسردگی بودند این ناتوانی را در بیش از 50 % ماه­ها تجربه کرده­اند، علائم متوسط در 20% ماه­ها و علائم خیلی شدید در 10% از ماه­ها تجربه شد. بخصوص پس از دوره­های عود شدید برخی از علائم در فرد ماندگار می­شدند[4]. حدود 20% از تمام مراجعان با بیماری افسردگی  طبق تعریف سیستم­های طبقه بندی کنونی از افسردگی مزمن رنج می­برند یعنی دوره­ای از افسردگی که بیش از دو سال ادامه داشته باشد. (حدود 47% از مراجعان تحت درمان سیستمی قرار گرفته­اند). میزان شیوع افسردگی مزمن به تنهایی در بزرگسالان کشورهای غربی حدود 3% گزارش شده است که اگر به این تعریف علایم مادام العمر را نیز بیفزاییم به این نتیجه می­رسیم که میزان شیوع افسردگی مزمن در بزرگسالان احتمالا از 3% بیشتر است. دوره­های مزمن معمولا در سنین پایین شروع می­شوند و به صورت یک مکانیسم روانی در فرد تداوم می­یابند، که تداوم این علایم با گذشت زمان به طور فزاینده­ای به یک عادت رفتاری در فرد تبدیل می­شود و تاثیر شدیدی بر کیفیت زندگی وی خواهد داشت. به همین دلیل است که در زمان آغاز دوره مزمن چنین اختلالی در فرد، آنها از درمانهای توصیه شده کمتر استقبال می­کنند. متاآنالیز[5]های اخیر در مورد روان درمانی افسردگی­های مزمن شامل 16 مورد مطالعاتی بود که ضریب تاثیر درمانهای تعمیمی قبل و بعد از درمان عدد خیلی کوچکی معادل 23/0d= بود[6] ، فقط یک درمان تعمیمی در کنترل افسردگیِ مزمن اثرات بهتری را به دنبال داشت[7]. اگرچه این علائم می­توانند با توجه به پیکر بندی­های دوره­ای خاص ِ خود متفاوت باشند اما تحقیقات اخیر نشان داده­اند که شکل­های مزمن افسردگی  با توجه به طیف گسترده متغیرهای جمعیتی، بالینی، روانی، اجتماعی، سابقه خانوادگی و نوع پاسخ فرد به درمان می­توانند تا حد زیادی همگن باشند اما در عین حال برخی از مولفه­های اصلی اشکال اپیزودیک این اختلال با یکدیگر متفاوت هستند. عوامل دخیل در اینکه آیا افسردگی به این شکل ادامه می­یابد یا درمان می­شود کدام هستند؟

دوره­های مزمن معمولا با افزایش بیخوابی شناسایی می­شوند. یافته­های بیشتر نشان داده­اند که نرخ خوشه­بندی در این حالت بر اساس علائم بروز کرده در طول کل دوره عمر شخص محاسبه می­شوند (با در نظر گرفتن علائم باقیمانده از دوره­های عود و علائمی که در آستانه ایجاد دوره عود بوده­اند) نه بر اساس 5 گروه طبقه بندی شده DSM که در حال حاضر مورد استفاده است. علاوه بر این در تحقیقات انجام شده اثبات شده است که همواره افسردگی مزمن با آسیب پذیری خلقیِ بالا مانند افزایش سطح روان نژندی و افزایش گرایش به تاثیرات منفی همراه است[8]. نکته آخر، و بخش جالب این فصل، دوره­ای بودن افسردگی با افزایش حس غم و بدبختی در فرد همراه است[9].

با این حال برای پیشبرد درمان، ارتباط این عوامل نیز با یکدیگر محدود است و تغییر دادن آنها نیز ممکن نیست. بنابراین سوال اینست که: آیا می­توانیم تشخیص دهیم که تغییرات دراز مدت در اثر افسردگی در فردی با سابقه تروما و آسیب روحی منجر به بروز چه علائمی می­شود چون چنین تغییراتی در صورت تداوم باعث افزایش خطر افسردگی می­شود و در صورتیکه افسردگی اتفاق بیفتد این تغییرات تبدیل به بخشی از حالات روحی و عادات شخصی فرد می­گردد. برای پاسخ به چنین سوالی می­توانیم از متغیر حافظه بیش کلی­گرا استفاده کنیم.

ذهن ­آگاهی چطور کمک می­کند؟

یکی از موارد متمایز در مورد ذهن آگاهی اینست که آموزش ذهنی­ای برای فرد فراهم می­کند که در نتیجه آن توجه ذهن به حواشی مسایل و نشخوارهای فکری کمتر می­شود، عکس العمل­های اجتنابی را در فرد کاهش می­دهد و در عین حال کنترل اجرایی فرد را بیشتر می­کند. در نتیجه انتظار داریم آموزش­های ذهن آگاهی باعث کاهش علائم حافظه بیش کلی­گرا و در نتیجه کاهش آسیب­پذیری پنهان در فرد شود. ویلیام، تیزدل، سگال و سولزبی (2000)، به این نتیجه رسیدند که در مقایسه با گروه­هایی که درمانهای معمول را دریافت می­کنند (TAU) درگروه­های مبتنی بر ذهن آگاهی (MBCT) کاهش حافظه بیش کلی­گرا در فرد دیده شده است. این مهم توسط هیرن، ون بروک و فیلیپوت نیز تایید شده است (2009). آنها خاطرات خاصی را قبل و بعد از آموزش ذهن آگاهی به فرد مورد بررسی قرار دادند، در گروه کنترل تفاوت معناداری دیده نشد اما تغییرات زیادی در زمینه کاهش حافظه بیش کلی­گرا در گروه درمان مبتنی بر ذهن آگاهی (MBCT) دیده شد.

روشهای مبتنی بر ذهن آگاهی در ابتدا برای پیشگیری از عود بیماری طراحی شده بودند و به افرادی با زمینه افسردگی اپیزودیک و دوره­ای پیشنهاد می­شدند تا در فواصل بین این اپیزودهای عود بیماری از آن استفاده کنند. در اینگونه موارد استفاده از ذهن آگاهی بسیار موفق بود: در 6 نمونه آزمایشی تصادفی با تعداد کل 593 داده نتیجه به این صورت بود که ذهن آگاهی در پیشگیری از عود بیماری در مُراجعینی که دوره­های مکرر این اختلال را تجربه می­کردند، بسیار کارامد بود و به طور متوسط 44 % خطر افسردگی را در فرد کاهش داد حتی بکار گیری آن در دو مورد از این نمونه های آزمایشی با داروهای ضد افسردگی برابری کرد[10].

با در نظر گرفتن علائم موجود و این واقعیت که علائم مزمن  اغلب در ایجاد انگیزه کلی برای هر عملی در فرد مشکل ایجاد می­کنند احتمالا بکارگیری هر درمان جدیدی نیاز به ترکیب تمرینات فشرده مراقبه­های ذهن آگاهی با عناصر جدیدی مانند تکنیک­های فعالسازی رفتاری دارد (با هدف کاهش علائم در مراحل اولیه درمان). مداخلات فعالسازی رفتاری به مُراجع کمک می­کند که زندگیش را از طریق استراتژیهای فعالسازی متمرکز پیش ببرد، مانند فعالیت برنامه ریزی و نظارت، که به طور سیستماتیک باعث کاهش تمایل در بروز رفتارهای اجتنابی در فرد می­شود[11].

آموزش دهندگان مراقبه باید «نقشه درست مسیر» را بدانند تا در هر زمانی در صورت  نیاز بتوانند ماهیت تصویر سازی­های آسیب­زا بویژه خاطرات آسیب زا که مزاحم تر هستند را توضیح دهند: 1) پراکنده­تر هستند. 2) در حافظه به خوبی یکپارچه نیستند.  3) در پاسخ به محرک­هایی که شناسایی آنها دشوار است رخ می­دهند.

علاوه بر این خاطرات آسیب­زا علاوه بر فلش بک ، فلش فوروارد (به زمان آینده اندیشیدن) را نیز بوجود می­آورند به خصوص اگر در فرد تمایلات مربوط به خودکشی یا رفتارهای مرتبط با آن وجود داشته باشد[12]. در نهایت این تصویر سازی­های آسیب­زا منجر به بروز افکار و احساسات منفی قوی می­شوند که در آن فرد به صورت شدیدی احساس ضربه عاطفی کرده و تصور می­کند که هیچ چیز تغییر نخواهد کرد (شکل1-6).

آموزش دهندگان مراقبه می­توانند به طرق گوناگون به چنین اشخاصی کمک کنند مثلا تشویق به انعطاف پذیری بیشتر، با تاکید بر امکان دور و نزدیک شدن ذهنی به تصاویر پریشان کننده، زبان بدن، توجه به احساسات بدن و تنفس، تاکید بر نقش مهربانی و دلسوزی چه در پیشروی چه در مرور خاطرات.

نویسنده: دکتر الهام پورافروز

[1] Mathers, Boerma, & Ma Fat, 2008

[2] Geddes et al., 2003

[3] for an overview, see Tennant, 2002

[4]Kennedy, Abbott, & Paykel, 2004

[5] متاآنالیز عبارت است از ترکیب داده‌ها و نتایج بدست آمده از یک مرور سیستماتیک با بهره‌گیری از روش‌های آماری.

[6] Cuijpers et al., 2010

[7] Keller et al., 2000

[8] Klein, 2010

[9] Lizardi et al., 1995

[10] Piet & Hougaard, 2011

[11] Dimidjian & Davis, 2009

[12] Holmes, Crane, Fennell, & Williams, 2007; Crane, Shah, Barnhofer, & Holmes, 2012

[13] Orbach, Mikulincer, Gilboa-Schechtman, and Sirota (2003).